Deze publicatie wordt mogelijk gemaakt door:

TWEE CASESTUDIES OVER STOORNISSEN IN DE HERKENNING VAN EMOTIONELE GEZICHTSEXPRESSIES NA EEN HERSENBESCHADIGING

Inhoudsopgave

1. INLEIDING

2.  ONDERZOEKSMETHODEN
 
    2.1 Standaard neuropsychologische tests
        2.1.1 Boston Benoemtest
        2.1.2 Benton Face Recognition Test
        2.1.3 Figuur van Rey
    2.2 Geheugentests
        2.2.1  Warrington Gezichten
        2.2.2  Warrington Woorden
        2.2.3  Kimura recurring figures - aangepast
    2.3 Herkenning van gezichten
        2.3.1  Bekende personen forced choice
    2.4  Herkenning van gezichtsexpressies
        2.4.1  Ekman en Friesen foto’s
        2.4.2  Benoemen van gezichtsexpressies
        2.4.3  Matchen
        2.4.4  Situaties verbaal
        2.4.5  Situaties visueel
    2.5  Imagery
        2.5.1  Imagery van gezichtsexpressies
        2.5.2  Imagery van gezichten van bekende personen
   2.6 Waarneming van blikrichting
        2.6.1  Blikrichting meisje
        2.6.2  Blikrichting forced choice
        2.6.3  Blikrichting dopjes
    2.7 Theory of mind
        2.7.1 Eye test
 
3 CASE BESCHRIJVING BN
 
    3.1  De testsituatie en controlegroep
    3.2  Testverslag
        3.2.1  Standaard neuropsychologische tests
        3.2.2  Geheugentests
        3.2.3  Herkenning van gezichten
        3.2.4  Benoemen van gezichtsexpressies
        3.2.5  Situaties
        3.2.6  Matchen
        3.2.7  Imagery
        3.2.8  Waarneming van blikrichting
        3.2.9  Eye test
    3.3 Conclusie patiënt BN

4 HET MODEL VAN BOWERS EN HEILMAN

5 CASEBESCHRIJVING MB
    5.1 Testverslag
        5.1.1  Herkenning van gezichten
        5.1.2  Herkenning van gezichtsexpressies
        5.1.3  Situaties
        5.1.4  Imagery
        5.1.5  Blikrichting
    5.2 Conclusie patiënt MB

6 DISCUSSIE

7 LITERATUUR

BIJLAGE

Eén van de meest benodigde sociale gereedschappen die de mens sinds zijn evolutie heeft ontwikkeld, is de herkenning van het gezicht. Hoewel dit op het eerste gezicht erg eenvoudig lijkt, zijn er toch een aantal (dubbel dissociatieve) aspecten bij gezichtsherkenning betrokken. Zo is er allereerst de herkenning van identiteit van het gezicht. Ten tweede is de blikrichting belangrijk, om te kunnen beoordelen waar de ander naar kijkt, een belangrijke hint in vele menselijke interacties. Ten slotte is de emotionele expressie belangrijk, daar in het gezicht enorm veel af te leiden valt van de emoties. Deze non-verbale aspecten van gezichtsherkenning kleuren de verbale omgang met de medemens, geven er betekenis aan. Er wordt bijna als vanzelf de onderliggende betekenis uit afgeleid.
Uit onderzoek is gebleken dat deze aspecten van gezichtsherkenning los van elkaar kunnen optreden, hoewel niet geheel onafhankelijk (Bruce and Young, 1986; Young et al., 1993). Er wordt van uitgegaan dat er afzonderlijke cognitieve processen in de hersenen plaatsvinden, met bijbehorende neurologische paden. Het is evident dat de rechterhemisfeer een grote rol speelt op het terrein van gezichtsherkenning, uit onderzoeken blijkt tevens dat voor de emoties de rechterhersenhelft een dominante rol speelt (o.a. Stone et al., 1996; Bowers et al., 1991; Mandal et al., 1991, Etcoff, 1986).
Weinig onderzoek is echter nog gedaan naar de herkenning van emotionele gezichtsexpressies en vooral naar stoornissen hierin na een hersenbeschadiging.
Recent zijn er onderzoekingen gedaan naar de rol van de amygdala in de verschillende emoties. De huidige consensus is dat de amygdala een hoofdrol speelt in het emotionele systeem in de hersenen, vooral na ontdekking dat de dramatische veranderingen die karakteristiek zijn voor het Kluver-Bucy syndroom, veroorzaakt worden door beschadiging van de amygdala (Aggleton, 1992). Het Kluver-Bucy syndroom,  voornamelijk onderzocht bij apen, kenmerkt zich doordat de proefdieren na verwijdering van de amygdala een aantal grote veranderingen ondergaan. De voornaamste verandering is de totale afwezigheid van angst.
Er zijn slechts enkele casestudies die de relatie tussen de amygdala en de emotionele expressies, en met name angst, uitvoerig hebben onderzocht bij mensen. Deze onderzoeken schetsen een tamelijk compleet beeld van de gehele stoornis (Calder, Young et al., 1996; Young, Aggleton et al., 1995; Adolphs et al., 1994, 1995; Young et al., 1996).
In het onderzoek van Adolphs et al. (1994, 1995) wordt SM besproken, een patiënt die na bilaterale schade aan de amygdala, gestoorde herkenning van de emotionele expressie angst vertoonde. Adolphs et al. schrijven deze stoornis toe aan de beschadiging van de amygdala. Calder, Young, Rowland, Hodges en Etcoff (1996) onderzochten twee cases, namelijk DR en SE, die respectievelijk na een operatie en na een herpes simplex encefalitis bilaterale hersenbeschadigingen aan de amygdala kregen. Bij deze patiënten werd een ernstig gestoorde herkenning van angst waargenomen. De andere emotionele gezichtsexpressies waren niet gestoord.
Uit deze onderzoeken komt duidelijk naar voren dat de amygdala een cruciale rol wordt toebedeeld voor het herkennen van de emotie angst.
Aan het in deze scriptie beschreven onderzoek is meegewerkt door twee patiënten, BN en MB. Het is een exploratief onderzoek, waarbij wordt getracht zo gedetailleerd mogelijk te zijn.
Bij BN is er sprake van een diffuus patroon van uitval. Om die reden zijn de tests die bij hem zijn uitgevoerd meer divers van aard. In het geval van MB werd al snel zichtbaar dat er sprake was van een specifieke uitval, en is het onderzoek specifiek daarop gericht.

Beide patiënten zullen achtereenvolgens beschreven worden, gevolgd door de resultaten van een uitgebreid onderzoek, toegespitst op de herkenning van emotionele gezichtsexpressies.
Een van de vragen in dit onderzoek is de vraag naar de lokalisatie van de stoornissen in de herkenning van emotionele gezichtsexpressies. Gekeken wordt of de gevonden resultaten overeenkomen met eerdere bevindingen op dit gebied. Hierbij wordt aandacht geschonken aan de relatie tussen angst en de amygdala.
Tevens zal er gekeken worden naar de rol die de rechter hemisfeer speelt op het gebied van herkenning van emotionele gezichtsexpressies.
Een volgende belangrijke vraag is of de gevonden stoornissen en de lokalisatie in een model voor de herkenning van gezichtsexpressies verklaard  kunnen worden.
Allereerst komt BN aan de orde, daarna zal het onderzoek van MB behandeld worden.
Beide cases zullen afgesloten worden met een conclusie. Ten slotte zal met een discussie worden geëindigd, waarin getracht zal worden een antwoord op bovenstaande vragen te geven.
Voor een beter overzicht volgt eerst een opsomming en uitleg van de gebruikte tests.
Dit kan men ter verduidelijking gebruiken bij het lezen van de beide testverslagen.

2.1 Standaard neuropsychologische tests
2.1.1 Boston Benoemtest (Kaplan et al., 1983)
Deze test bestaat uit een zestigtal tekeningen, die de proefpersoon dient te benoemen. De score is maximaal 60 punten, een voor elk goed item.

2.1.2 Benton Face Recognition Test (Benton et al., 1983)
In deze meerkeuzetest wordt gebruik gemaakt van onbekende gezichten. In de eerste zes items moet een targetgezicht worden gevonden tussen vijf foto’s van andere gezichten. Bij de volgende zestien items moet de proefpersoon drie foto’s kiezen uit zes, waarop dezelfde persoon staat als op de targetfoto. Deze drie foto’s verschillen van de targetfoto door invalshoek of belichting. De maximumscore is 54, voor elke goed gescoorde foto een punt.

2.1.3 Figuur van Rey (Loring et al., 1990)
De figuur van Rey is een tekening van een complexe figuur, die de proefpersoon dient na te tekenen. Er is sprake van een directe reproductie alsook van een uitgestelde reproductie. Deze recall vindt plaats tien minuten na de eerste reproductie en nu dient de tekening uit het hoofd te worden nagetekend. De maximumscore is twee punten voor elk goed getekend detail.

2.2 Geheugentests
2.2.1 Warrington Gezichten (Warrington, 1984)
Deze test laat achtereenvolgens 50 zwart-wit foto’s van gezichten zien, welke steeds drie seconden aan de proefpersoon worden getoond. Vervolgens worden deze 50 foto’s nog eens getoond, maar dan gepaard met een nog niet eerder getoonde foto. De proefpersoon dient hier aan te wijzen welke foto reeds eerder is gezien. Score is maximaal 50, voor elke goed gescoorde foto een punt.

2.2.2 Warrington Woorden (Warrington, 1984)
Deze test verloopt eender aan de hierboven beschreven Warrington voor Gezichten, echter nu wordt er gebruik gemaakt van woorden, in plaats van gezichten.

2.2.3 Kimura Recurring Figures Test – Aangepast (Forced Choice)
Een speciaal voor dit onderzoek ontwikkelde non-verbale geheugentest voor figuren. Deze test bestaat uit 50 afbeeldingen, die één voor één, in alle stilte, drie seconden aan de proefpersoon getoond worden. De afbeeldingen zijn afkomstig van de Kimura Recurring Figures Figuur Test (1963). Er wordt gevraagd de getoonde afbeeldingen zo goed mogelijk te onthouden. Vervolgens worden dezelfde 50 afbeeldingen nogmaals getoond, echter nu gepaard met een niet eerder getoonde, soortgelijke afbeelding. De proefpersoon dient aan te wijzen welke van elk paar hij eerder gezien heeft. De afbeeldingen bestaan uit lijnen, 25 strakke, hoekige ofwel geometrische figuren en 25 krullende, lusvormige ofwel non-geometrische figuren. Deze test dient als non-verbale tegenhanger voor de Warrington gezichten, met als doel het faciale aspect uit te sluiten. Score is maximaal 50 punten, een voor elk goed gescoorde afbeelding.

2.3 Herkenning van gezichten
2.3.1 Bekende personen forced choice
Aan de proefpersoon worden achtereenvolgens 40 paren foto’s getoond. Elk paar bevat een foto van het gezicht van een onbekend persoon en een foto van het gezicht van een bekend geacht persoon. Deze foto’s zijn uit willekeurige tijdschriften geknipt. De foto’s van bekende personen komen uit een grotere groep van 200 op bekendheid beoordeelde foto’s van personen. Voor de in dit onderzoek gebruikte set van veertig foto’s is gebruik gemaakt van de als meest bekend beoordeelde personen uit de grotere groep foto’s.
De proefpersoon krijgt de taak om uit elk paar foto’s de bekende persoon aan te wijzen. Indien de proefpersoon het niet weet, moest er toch een keuze gemaakt worden. De maximum score  is 40, voor elke goed gescoorde foto één punt.

2.3.2 Bekende personen sorteren
De 80 foto’s uit voorgaande taak worden één voor één in random volgorde aan de proefpersoon getoond. Deze dient dan te zeggen of het een bekende of een onbekende persoon is. De maximumscore is 80, voor elke goed gescoorde foto één punt.

2.4 Herkenning van gezichtsexpressies
2.4.1 Ekman en Friesen foto’s
Deze serie (Ekman en Friesen, 1976) bevat 60 foto’s van de gezichten van tien verschillende mensen, zes vrouwen en vier mannen. Elk gezicht toont zes verschillende emoties, namelijk blijdschap, verdriet, angst, verrassing, afschuw en boosheid. Naast deze 60 foto’s bevat de  originele serie ook een neutrale versie van elk gezicht. Deze tien foto’s zijn bij dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. De foto’s zijn gemaakt door gebruik te maken van het Facial Action Coding System (FACS). Voor elke gezichtsuitdrukking wordt een bepaalde combinatie van gezichtsspieren gebruikt. Deze spiergroepen zijn door Ekman en Friesen vastgelegd in het FACS. De acteurs op de foto’s zijn getraind om expressies te produceren, welke de spiergroepen gebruiken, overeenkomend met het FACS. De gebruikte foto’s zijn befaamd op internationaal terrein en worden sindsdien in veel onderzoeken op dit gebied gebruikt. De foto’s zijn dusdanig geselecteerd uit de gehele set dat elk van de emotionele expressies volgens de normen van Ekman en Friesen als duidelijkste zijn herkend.  De Ekman en Friesen foto’s werden verkregen door medewerking van professor Andy Young en professor Edward de Haan. Deze foto’s zijn gebruikt in de meeste onderzoeken naar de herkenning van gezichtsexpressies (Calder, Young et al., 1996; Young, Aggleton et al., 1995; Adolphs et al., 1994, 1995; Young et al., 1996).

2.4.2   Benoemen van gezichtsexpressies

24 foto’s benoemen.
Bij deze taak wordt gebruik gemaakt van de bovengenoemde serie foto’s van Ekman en Friesen (1976). Aan de proefpersoon wordt een kleurenfoto getoond van een van de zes
expressies, met daarboven in gerandomiseerde volgorde de namen van de zes expressies (boos, blij, droevig, afschuw, angst en verrast). Er fungeren 24 foto’s als test-items en zes als oefening. Elke emotie wordt door vier foto’s gerepresenteerd. De proefpersoon wordt gevraagd welke gezichtsexpressie het meest van toepassing is op de getoonde foto’s. Er is geen tijdslimiet. Indien de proefpersoon het echt niet weet, moet er toch een keuze gemaakt worden, door middel van een gok. Gescoord wordt het aantal correcte antwoorden, met als maximum score 24/24.

24 foto’s benoemen met situaties.
Dit is een variant van de hiervoor beschreven taak. Er wordt gebruik gemaakt van dezelfde set foto’s van Ekman en Friesen en de test gaat op dezelfde wijze als de ’24 foto’s benoemen’ test. Echter nu worden de te kiezen verbale labels van emoties vervangen door een in één zin beschreven situatie, die een bijpassende emotionele reactie oproept. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende zes keuzemogelijkheden. Tussen haakjes staat de bijpassende emotie. ‘Geslaagd voor een belangrijk examen’ (blij); ‘in juni Sinterklaas op straat zien lopen’ (verrast); ‘een dode rat in de tuin vinden’ (afschuw); ‘door een overvaller bedreigd worden met een pistool’ (angst); ‘beledigd worden door een loketbeambte’ (boos); ‘op de begrafenis van een goede vriend’ (droevig). De maximumscore is hier 24 uit 24 goed.

60 foto’s benoemen
Een uitgebreide versie van de benoemtaak wordt afgenomen met een grotere set foto’s, namelijk de door Andy Young gemaakte versie met 60 Ekman en Friesen foto’s, plus zes als oefening. Deze taak is speciaal ontwikkeld voor een soortgelijke casestudie met amygdala-laesies, om per expressie eventuele stoornissen te kunnen aantonen. Van elk van de zes expressies (boos, blij, angstig, droevig, afschuw, verrast) zijn tien foto’s  aanwezig. De proefpersoon moet elke foto trachten te benoemen met keuze uit de zes verbale labels. Er is geen tijdslimiet, als de proefpersoon het echt niet weet, dient er gegokt te worden. Maximum score is hier 60 uit 60 goed.

60 foto’s sorteren
De hierboven beschreven foto’s worden hier op naam gesorteerd. Hierbij liggen de zes verbale labels van emoties (boos, blij, angstig, droevig, afschuw, verrast) voor de proefpersoon op tafel. Vervolgens moet de proefpersoon één voor één de zestig Ekmanfoto’s van emotionele gezichtsexpressies bij het juiste verbale label leggen. Elke neergelegde foto wordt direct verwijderd uit het zicht van de proefpersoon, zodat er geen sprake kan zijn van een visuele matching van de foto’s. De maximumscore is hier wederom 60 uit 60 goed.

2.4.3 Matchen

18 foto’s matchen
Bij deze taak wordt wederom van de Ekman en Friesen serie gebruik gemaakt. Een kleurenfoto met een van de zes expressies (boos, blij, droevig, afschuw, angst en verrast) dient vergeleken te worden met vier andere foto’s met gezichtsexpressies. Op de foto’s staan steeds verschillende individuen. Eén van deze vier foto’s vertoont een faciale expressie die overeenkomt met de expressie op de bovenste foto. De taak bestaat uit het aanwijzen welke foto dit volgens de proefpersoon is. De foto’s zijn verticaal geplaatst op een vel papier van A4-formaat met de te matchen foto bovenaan, van de rest gescheiden door een streep en wat extra ruimte. Er zijn achttien trials, plus vier die als oefening dienen. De maximum score (18/18) kan behaald worden als alle achttien goed zijn gematcht.

18 verbale labels matchen
Dezelfde set foto’s wordt gebruikt met dezelfde instructies. In plaats van een foto als stimulus, wordt er nu echter een verbaal label van een emotionele expressie gebruikt (boos, blij, droevig, angstig, afschuw, verrast). Hierbij moet de proefpersoon een van de vier foto’s als meest passend aanwijzen. De maximum score (18/18) kan wederom behaald worden als alle achttien goed zijn gematcht.

18 foto’s benoemen
Ook dit is een variant van de eerder besproken test ‘18 foto’s matchen’. De proefpersoon krijgt nu dezelfde achttien Ekman foto’s te zien, waarbij de keuzefoto’s zijn vervangen door het bijpassende verbale label. Om juist dit verschil te benadrukken zijn er verder absoluut geen veranderingen aangebracht ten opzichte van de originele test.  Ook hier is de maximumscore 18 uit 18 goed.

2.4.4 Situaties verbaal
Deze taak bevat 24 vragen. Er zijn tevens vijf vragen als oefening. De proefpersoon krijgt op een stuk papier de zes verschillende verbale labels van emoties (boos, blij, droevig, afschuw, angst en verrast), onder elkaar getypt, gedurende de taak te zien. Vervolgens wordt steeds een zin voorgelezen, welke een emotionele situatie beschrijft, zoals bijvoorbeeld: “op de begrafenis van een goede vriend (verdriet), iemand die in juni Sinterklaas op straat ziet lopen (verrast), iemand die door een overvaller bedreigd wordt met een pistool (angst). Deze situaties zijn zo ondubbelzinnig mogelijk gekozen. De vraag aan de proefpersoon hierbij is dan welke van de gezichtsexpressies in deze situatie het meest waarschijnlijk is. Elke gezichtsexpressie wordt vier maal vertegenwoordigd. De score die maximaal behaald kan worden is 24, één punt voor elk goede antwoord.

2.4.5 Situaties visueel
Deze test hangt nauw samen met de ‘situaties verbaal’-test. Bij de situaties visueel test worden namelijk dezelfde vragen nog eens gesteld, met als verschil dat de keuze-antwoorden nu niet uit verbale, maar uit visuele cues bestaat. Deze zijn zes foto’s van de verschillende gezichtsexpressies. De foto’s komen uit de Ekman en Friesen (1976) reeks. De proefpersoon dient de foto, waarvan hij denkt dat deze de meest waarschijnlijke gezichtsexpressie weergeeft, aan te wijzen. De maximum score is hier 24, voor elk goed antwoord een punt.

2.5  Imagery
2.5.1 Imagery van gezichtsexpressies
De proefpersoon wordt gevraagd zich telkens één van de zes gezichtsexpressies (boos, blij, droevig, afschuw, angst en verrast) voor te stellen en dan over elk zes vragen te beantwoorden. Gevraagd wordt naar kenmerken van de expressies, zoals beschreven in de eerder genoemde FACS van Ekman en Friesen. Bij de expressie angst wordt dan bijvoorbeeld gevraagd:”Zijn de wenkbrauwen opgetrokken?” (ja); Zijn de mondhoeken omhoog getrokken?” (nee).  De vragen moeten wederom met ja of nee beantwoord worden. Vervolgens wordt de hele taak herhaald met van iedere expressie een foto van de Ekman en Friesen (1976) reeks. De proefpersoon moet dan naar de foto kijken tijdens het beantwoorden van de vragen. De score die hier maximaal behaald kan worden is 36, één punt voor elk goed antwoord.

2.5.2 Imagery van gezichten van bekende personen.
Deze test dient als controle van de vorige test. Imagery van de gezichten wordt getest door middel van steeds zes vragen naar bepaalde gezichtskenmerken van zes bekende personen. Dit waren Pieter van Vollenhove, Dries van Agt, prins Charles (van Engeland), Youp van ‘t Hek, Ruud Lubbers en Adriaan van Dis. Er is vermeden om vragen te stellen die meer semantische kennis eisen dan visuele. Om de vragen te kunnen beantwoorden moet er een mentaal beeld gevormd worden van desbetreffend persoon. Door elke vraag met ja of nee te beantwoorden, wordt het vermogen tot imagery van de proefpersoon getest. Vragen zijn bijvoorbeeld bij het gezicht van Prins Charles van Engeland: “Heeft hij uitstaande oren?” (ja)  en “Draagt hij een snor?” (nee).  De maximumscore is hier 36 van 36 goed.

2.6 Waarneming van blikrichting
2.6.1 Blikrichting meisje
De blikrichting is een ander aspect van het beoordelen van een gezicht in het dagelijks sociale leven. Om dit te kunnen testen is er een aantal tests gemaakt, waarvan de eerste bestaat uit een set van 27 foto’s van het hoofd van een meisje. Dit meisje kijkt op een aantal manieren ongeveer in de richting van de camera. De vraag die hier gesteld wordt is: “kijkt dit meisje u aan, of kijkt ze van u af?”. De foto’s zijn voor dit onderzoek beschikbaar gesteld door dr. David Perrett.
De maximale score die hier behaald kan worden is 27, voor elke goed gescoorde foto een punt.

2.6.2 Blikrichting forced choice
De foto’s van bovenstaand meisje zijn in paren gelegd, waarvan één in de camera kijkt en één ernaast. De vraag hierbij luidt: ‘welke kijkt u aan?’. Maximale score is 13.

2.6.3  Blikrichting dopjes
Een andere test voor de blikrichting is gemaakt door dr. M. Milders en dr. David Perrett. Op elk van de 81 aanwezige foto’s staat het gezicht van David Perrett en een drietal gekleurde dopjes in de kleuren geel, rood en blauw. De ogen zijn gericht op een van deze drie dopjes, die dusdanig staan opgesteld dat de hoek van de ogen vijf, tien dan wel twintig graden van het midden afwijken. Ook de stand van het hoofd is op de foto’s gedraaid ten opzichte van de dopjes, op vijf, tien en twintig graden. Tenslotte staan de dopjes nu eens ver, dan weer dichtbij elkaar. De foto’s komen allen drie keer voor in de set en de verschillende mogelijke posities zijn alle gelijk verdeeld over het aantal foto’s. De proefpersoon moet aangeven naar welk dopje de persoon op de foto kijkt. Er is geen tijdslimiet, wel is het de bedoeling dat er vlot beoordeeld wordt, zonder gebruik te maken van eventuele hulpmiddelen, zoals het volgen van de blik met een vinger of iets dergelijks. Maximale score is 81 uit 81 foto’s.

2.7  Theory of mind
2.7.1  Eye Test
Dr. Baron-Cohen heeft de Eye-test ontwikkeld, die voor dit onderzoek in bruikleen is gegeven en vertaald is in een Nederlandse versie. In een map bevinden zich 25 zwartwitfoto’s van ogen, die elk een mentale staat afbeelden. Onder de foto staan telkens twee keuzemogelijkheden, die tegenovergesteld aan elkaar zijn. Enkele voorbeelden zijn: ‘serieuze boodschap’ en ‘luchtige boodschap’; ‘geïnteresseerd’ en ‘ongeïnteresseerd’. De proefpersoon dient de uitspraak te kiezen die het best bij de foto past. Er is geen tijdslimiet. Als de proefpersoon het echt niet weet, moet er gegokt worden. De maximale score (25/25) wordt behaald als alle foto’s correct worden gescoord.
 

BN is ten tijde van het onderzoek (1997) 47 jaar oud. Hij heeft een ischaemisch CVA in de rechter hemisfeer gehad in november 1995. Ongeveer zeven maanden na het CVA is een CT-scan gemaakt. Uit dit röntgenologisch onderzoek in het AZG bleek het volgende. “Een groot hypodens gebied rechts parietotemporaal, wat grotendeels scherp gemarkeerd is. Het gebied heeft grotendeels dezelfde densiteit als die van liquor, ter plaatse is derhalve sprake van weefselverlies. De rechter zijventrikel is ook wat wijder dan de linker. Ook de sulci rechts parietaal zijn iets ruimer dan links. Normale positie van de midline structuren. Normaal aspect van de linker hemisfeer”. De hieruit getrokken conclusie luidt als volgt: “Beeld passend bij status na infarct in het stroomgebied arteria cerebri media rechts. Thans vrij scherpe demarkering van het infarctgebied. Fors weefselverlies parietotemporaal rechts”.
In de jaren voor het CVA was hij werkzaam als computerdeskundige. Als opleiding heeft BN de HTS en een interne scholing tot computerdeskundige gedaan. BN is naar eigen zeggen linkshandig, maar schrijft rechtshandig, als gevolg van dwang op zijn toenmalige lagere school. Door een operatie is het zicht in zijn rechteroog slecht, ongeveer 10% van normaal, vergeleken met zijn linkeroog dat wel goed is. In november 1995 werd hij in het AZG opgenomen na het boven beschreven CVA.
BN is rechtszijdig verlamd, hierdoor zit hij in een rolstoel, hoewel hij na de revalidatie met een stok ook goed kan lopen. Verbaal komt BN wat monotoon over, maar reageert verder uitstekend en antwoordt goed doordacht op vragen. Zijn gezicht is meesttijds zonder uitdrukking, soms is er sprake van een lachje, BN maakt veel grapjes. Tijdens het onderzoek werkt hij steeds enthousiast mee en is erg blij te kunnen meewerken aan wetenschappelijk onderzoek.
Hij heeft een mild linkszijdig neglect, maar is goed in staat dit te compenseren. BN zegt verder wat sneller emotioneel te reageren, vooral in de maanden vlak na het CVA. Hij vertelde moeilijk emoties te herkennen, hierbij gaf hij een voorbeeld van een moment dat zijn vrouw erg verdrietig was en hij dit niet opmerkte. Dit vond hij erg aangrijpend.
Zes maanden na de aanval werd door het Beatrixoord een psychologisch onderzoek uitgevoerd. Uit het psychologisch rapport komt het volgende: “Op de GIT werd een totaal IQ van 110 gemeten, hetgeen iets lager is dan het geschatte premorbide niveau. BN presteert aanzienlijk beter op de verbale, dan op de performale onderdelen. Het geheugen voor onsamenhangend verbaal materiaal (15WT; ?score 35) is zwak, in tegenstelling tot dat voor samenhangend verbaal materiaal (verhaal; score 18/20). Het geheugen voor visueel materiaal is (gemeten met de Benton Visual Retention Test; 8/10 goed) ongestoord. Het onthouden en herkennen van gezichten echter geeft meer problemen. BN scoort onverminderd laag op tests voor aandacht en concentratie, het werktempo ligt ook vrij laag.”

3.1 De testsituatie en controlegroep
BN is gedurende een jaar, van ongeveer eind 1996 tot eind 1997 regelmatig bezocht in het Beatrixoord te Haren (Gr.), waar hij op dat moment ter revalidatie verbleef. Bij deze gelegenheden is steeds een aantal tests afgenomen, die eerdere testresultaten uitdiepten en aanvulden waar mogelijk. Tijdens deze testsituaties is steeds gebruik gemaakt van een door de verpleging beschikbaar gestelde afgesloten, helder verlichte ruimte, waar ongestoord tests afgenomen konden worden.
In dezelfde tijdsperiode is een controlegroep van normale proefpersonen getest. Deze groep is ontstaan na selectie uit een bestaande database met controleproefpersonen. Deze database was eerder samengesteld op de afdeling Neuropsychologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. De selectiecriteria waren leeftijd (tussen 45 en 49) en opleiding (exact dezelfde opleiding als BN).  De controlegroep bestaat als zodanig uit personen die zorgvuldig met BN gematcht zijn op geslacht en leeftijd om een zo homogeen mogelijke controlegroep te verkrijgen. Zo vormt deze controlegroep een kleine representatieve steekproef uit de populatie waartoe BN behoort. De groep bestaat uit tien mensen, die allen de basisvarianten hebben gedaan van de in dit onderzoek gebruikte tests. Er was geen tijd om de controlegroep alle varianten van de tests af te nemen, die BN in de loop der tijd heeft gedaan. Zo ontstaat de situatie dat er voor de basistests zowel scores bestaan van de controlegroep alsook van BN, terwijl voor de varianten slechts een score van BN bestaat. Daar de verschillen tussen de basistests en de varianten voor normale proefpersonen echter zeer klein zijn, kan redelijkerwijs worden aangenomen dat de controlegroep op de varianten dezelfde gemiddelde prestaties had laten zien als op de basistests. De kleine aangebrachte verschillen zijn echter voor BN wel relevant, omdat ze een beroep doen op die gebieden waar BN moeite mee heeft.
De gemiddelde scores op de basistests van de controlegroep worden in dit onderzoek zowel gebruikt als normering voor de scores van BN op de basistests als ook voor de scores van BN op varianten van deze basistests. Wat er geprobeerd wordt, is aan te tonen is dat een eventueel verschil tussen de beide scores (controlegroep versus BN) significant is en niet toevalsafhankelijk. Daartoe worden de scores van de patiënt vergeleken met het gemiddelde van de controles en vervolgens gedeeld door de standaarddeviatie van de controles. Bij deze z-scores kan de kans op een ‘normale’ prestatie in een p-waarde worden aangegeven.
(M controles –score patiënt) / SDcontroles.

3.2 Testverslag
3.2.1 Standaard neuropsychologische tests
De meeste standaardtests waren al in het neuropsychologisch onderzoek afgenomen bij BN. Ten bate van het hier besproken onderzoek zijn hier nog enkele aan toegevoegd.
BN’s score op de Boston Benoemtest (Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 1983) was goed, 58 van de 60 correct. De items die hij fout benoemde zijn eenhoorn en juk. BN benoemde alles erg vlot. Dit geeft aan dat benoemen voor BN niet problematisch is. BN heeft geen moeite met het herkennen van woorden of figuren. Op de Benton Visual Retention Test scoorde BN vergeleken met een normgroep goed. De visuele Rey-test vormde ook geen probleem voor BN. De tekeningen waren goed, zij het wat klein, nagetekend.

3.2.2 Geheugentests
Op de Warrington voor Woorden, een verbale herkenningstest, scoorde hij 48/50 goed. Op de Warrington voor Gezichten echter, een non-verbale herkenningstest waar de woorden zijn vervangen door gezichten, scoorde hij slechts 30 uit 50 goed. Deze opvallend lagere score is interessant, daar het hier gezichten betreft. Spectaculair zijn deze gegevens echter niet, daar het reeds bekend is (Milner, 1972) dat bij rechterhemisfeerlaesies dergelijke verslechteringen normaal zijn. Samengevat kan gesteld worden dat BN wat geheugen betreft geen moeite heeft op verbaal gebied. Ook visueel behaalt BN goede scores, alleen wanneer het non-verbale stimuli oftewel gezichten betreft scoort BN laag.
Om te onderzoeken of  dit slechte geheugen alleen gezichten betreft, of tevens andere non-verbale complexe figuren, is de aangepaste Kimura ontwikkeld, een non-verbale, non-faciale herkenningstest. Op deze versie van de Kimura scoort BN 36 uit 50 correct, wat gezien de scores van de controlegroep, gemiddeld 37,7 (n=7, z=-0.42, p=.56) uit 50, niet significant  verschilt.
Hieruit is af te leiden dat BN specifiek moeite heeft op het gebied van gezichten, terwijl de andere vormen van geheugen voor herkenning ongestoord zijn.

3.2.3 Herkenning van gezichten
Het matchen van onbekende gezichten onder verschillende hoeken en belichtingen, gemeten met de Benton Facial Recognition Test,  was ‘defective’ vergeleken met de bij de test beschreven normgroep (score 37 uit 54).
Bij bekende personen sorteren scoorde BN 68 van de 80 foto’s goed. Bij veel foto’s van onbekende personen vertelde hij dat hij ze vaag bekend vond en sorteerde ze dus foutief als bekend. Met het herkennen van bekende mensen heeft BN echter geen moeite. Op de test bekende personen forced choice scoorde hij bijna alle foto’s goed (38/40). Bij de foto’s van de bekende personen wist hij zelfs bij 36 van de 40 foto’s correcte informatie te geven, zoals bijvoorbeeld de naam, professie en belangrijke prestaties van de bekende persoon te geven.

3.2.4 Benoemen van gezichtsexpressies
De scores van BN voor de diverse tests waarbij de Ekmanfoto’s worden gebruikt, zijn opgenomen in een tabel als bijlage.
De test 24 foto’s benoemen is twee keer afgenomen bij BN. Hij scoorde hier respectievelijk 13/24 en 17/24 goed op, dat is gemiddeld 15/24. Dit is significant slechter dan de controles, aangezien de controlegroep hier gemiddeld 20.30 op scoorde (z>1.96, p<0.05). Wanneer dit resultaat per categorie uitgesplitst wordt, valt op dat BN de minste fouten maakt bij ‘blij’ en verreweg de meeste bij ‘angst’. In totaal zes van de acht angstfoto’s benoemt hij verkeerd. BN vertelde dit erg moeilijk te vinden. “In het dagelijkse leven ook wel [moeite] met uitdrukkingen, maar dan kun je de emoties vaak afleiden van andere dingen, zoals stemgeluid, houding en situatie. Dan weet je daardoor de emoties meestal”, aldus BN. In de bijlage staan de scores uitgesplitst naar emotie. Omdat dit eigenlijk te weinig foto’s per expressie zijn om te bepalen of het benoemen van BN gestoord is in een bepaalde categorie, zijn de 60 foto’s tests uitgevoerd. Op deze test scoorde BN 34 uit 60. De controles scoorden hier gemiddeld  50,1 op. Uitgesplitst naar emotie is te zien dat de emoties verdriet (z>5, p<0.001) en angst (z>3.10, p<0.001) significant gestoord zijn. Ook op de bijna identieke test 60 foto’s sorteren, zes verbale labels, scoorde BN laag (37/60; z>1.96, p<0.05). Uitgesplitst naar emoties valt op dat expressies ‘afschuw’ en ‘blij’ ongestoord worden benoemd, terwijl de overige expressies zeer slecht worden gescoord. Vooral de score bij ‘verbaasd’, slechts twee uit tien goed, is hier opmerkelijk. Het lijkt hier dat BN’s score vooral gestoord is wat benoemen van gezichtsexpressies betreft, maar dat de fouten gelijk verdeeld zijn over de verschillende expressies en er niet één opvallend uitspringt, behalve blij, dat vrijwel altijd correct wordt benoemd. Desgevraagd zei BN dat hij het moeilijk kon herkennen, “ik weet niet waar ik op moet letten”.

3.2.5 Situaties
Om uit te sluiten dat BN’s capaciteit om de namen van emotionele expressies te produceren of te begrijpen gestoord is, is de ‘situaties verbaal’ test afgenomen. Op deze test scoorde BN goed, 22 uit 24 goed, dezelfde score als de controlegroep. Hieruit kan afgeleid worden dat BN geen problemen heeft met het begrip van de namen van emotionele expressies op zich. Hij kan zich er een situatie bij voorstellen en ook in persoonlijke gesprekken kan BN zonder moeite emotionele situaties beschrijven waaruit blijkt dat er geen sprake is van een gestoorde productie of begrip van verbale labels voor emotionele situaties.
Wanneer BN echter op verbaal verzoek zelf expressies diende te produceren, lukte dit slechts bij vier expressies, te weten verdriet, boos, blij en afschuw. Van angst en verrast vertelde hij dat hij zich daar niets bij kon voorstellen, hij wist niet “wat voor kop te trekken”.
De ‘situaties visueel’ test, waarbij wel een verband gelegd dient te worden tussen een verbale situatie en een gezicht, heeft een interessant resultaat. Hier scoort BN significant lager dan controles, 12 uit 24 (controles: 22/24; z>4,5, p<0.001). ‘Blij’ wordt het best gescoord (4/4), ‘angst’ het slechtst (0/4). Hier komt duidelijk naar voren dat BN moeite heeft met het koppelen van een afbeelding van een emotionele expressie aan een verbaal label of omschrijving van zulk een emotie. Het blijkt niet uit te maken of er een naam of een omschrijving van een emotionele situatie moet worden gegeven. Zolang dit van visueel naar verbaal moet, presteert BN slecht.
Dit wordt geïllustreerd door de resultaten op de test 24 foto’s benoemen, maar dan met situaties in plaats van namen van expressies.. Hier scoort BN slechts 12 uit 24. Een opvallende score, daar de enige verandering het vervangen van verbale labels door bijbehorende foto’s van gezichtsexpressies is.
Indien de koppeling die gemaakt moet worden geheel verbaal is, kost dit BN geen moeite. Als er een koppeling plaatsvindt van visueel naar verbaal echter, zijn de prestaties slechter. De volgende testjes laten zien wat de resultaten zijn van enerzijds de koppeling verbaal-visueel en anderzijds visueel-visueel. Het betreft de tests met 18 Ekmanfoto’s.
 3.2.6 Matchen
Bij de test ‘18 foto’s matchen’, die twee keer is afgenomen, scoort BN respectievelijk 15 en 16 van de 18 goed. Dit is een normale score, vergeleken met de prestaties van de controles, gemiddeld 16,7/18. Hier kan uit opgemaakt worden dat BN geen moeite heeft met het herkennen van de expressie op zich. Op een variant van deze test, waarbij de foto’s als stimuli vervangen zijn door woorden van dezelfde expressie, scoort BN 14/18 goed. Dit is niet significant slechter dan de gemiddelde prestatie van de controlegroep op de basistest ‘18 foto’s matchen’ (z=1.11, p=0.13). Een iets andere variant, waarbij de keuzes nu vervangen zijn door de bijbehorende namen van expressies en de stimulus uit een foto bestaat, eigenlijk een soort benoemtest, is ook afgenomen. Hierop scoorde BN 12/18. Dit is een significant slechtere score dan de gemiddelde prestatie van de controlegroep op de basistest ’18 foto’s matchen’ (z>1.96, p<0.05).

3.2.7 Imagery
Onderzoeken van mentale voorstelling (‘imagery’) tonen aan dat in sommige gevallen mensen met hersenbeschadigingen selectieve stoornissen in imagery hebben die parallel lopen aan hun problemen met visuele herkenning (Farah et al., 1989; Mehta et al., 1992). Om uit te zoeken of dit ook voor BN geldt, is er in navolging van Young et al. (1996) de imagery test afgenomen. Antwoorden worden vergeleken tussen vragen waarbij mentale beelden van bekende personen moeten worden gevormd en vragen waarbij emotionele gezichtsexpressies moeten worden voorgesteld. Deze taken lopen zowel parallel aan taken waarmee BN geen moeite heeft, namelijk de (on)bekende personentest als met taken waar BN meer moeite mee heeft, zoals de tests voor het herkennen van faciale expressies. BN’s scores zijn in onderstaande tabel (tabel 1) samengevat. Op vragen over gezichtskenmerken van bekende personen scoorde BN even goed als de controles, op de vragen over de faciale expressies echter is BN’s score laag, vergeleken met die van de controlegroep (z>1.96, p<0.05).
 

Tabel 1: Imagery		Controles (n=9)
	BN	gemiddelde	S.D.
Identiteit imagery	30/36	28.78	3.56
Expressie imagery	24/36 *	27.50	1.58

 

3.2.8 Waarneming van blikrichting
Een vaak over het hoofd geziene sociale cue is de blikrichting. Iedereen kent wel de situatie dat er iemand plots naar iets achter je kijkt. Je draait je ogenblikkelijk om, om te zien wat de ander ziet. Deze reactie is vanuit evolutionair perspectief niet moeilijk te verklaren, immers wanneer men aan anderen kan zien of er ergens gevaar dreigt, hoeft men niet zelf alles in de gaten te houden. Ook kan men zien of de ander in je geïnteresseerd is dan wel in iets of iemand anders. Als laatste het voorbeeld van een ondersteuning van een verbale boodschap. Indien men iemand een onwaarheid probeert te vertellen, is het moeilijk de ander recht in de ogen te kijken. De ander, die dit bemerkt door detectie van de blikrichting, kan hier zijn voordeel mee doen. De eerder genoemde test ‘blikrichting meisje’ en de ‘blikrichting dopjestest’ zijn beide bij BN afgenomen. In tabel 2 staan hierop zijn resultaten opgesomd. BN haalt, hoewel een lagere score, geen significant gestoorde resultaten (z<1.96).

Tabel 2: Blikrichting
Test:	BN	Gemiddelde controles	S.D. controles
Blikrichting meisje	22/27	24.2	1.30
Blikrichting dopjes
20°	25/27	26.29	1.11
10°	12/27	19.86	4.88

Met het bepalen van blikrichting heeft BN dan ook geen moeite. Hetzelfde geldt voor het resultaat op de Benton Line Orientation Test, een non-faciale tegenhanger van de blikrichtingtest. Hier moet een schuine lijn gekozen uit meerdere lijnen, waarvan er één dezelfde hoek heeft als de te matchen lijn. BN heeft hier geen moeite mee, zijn score is dan ook geheel normaal.

3.2.9 Eye test
De mens kan uit de ogen niet alleen de blikrichting afleiden, maar hieraan ook een mentale staat afleiden, de intentionele toestand van de ander. Dit stamt waarschijnlijk nog uit vroeger tijden, waarop het van pas kwam als waarschuwingssysteem, bijvoorbeeld “kijkt de ander me aan of niet?” (blikrichting), “waarom kijkt hij mij aan, met vijandige of andere intenties?” en “weet de ander dat ik heb gezien waar hij naar kijkt?”. Dit afleiden van een mentale toestand van een ander individu wordt ook wel ‘Theory of Mind’ genoemd. Voor verdere beschrijving hierover wordt verwezen naar het voortreffelijke boek van Baron-Cohen: ‘Mindblindness’ (1995). Om dit te meten is de Eye test ontwikkeld. Deze test, van dr. Simon Baron-Cohen gekregen, is uit het Engels vertaald. BN scoorde op deze test 16 uit 25 goed, hetgeen niet afwijkend is gezien de controles (18.4/25; z=0.9, p=0.18). Daar deze test nog in ontwikkeling is, kan hier weinig over gezegd worden. Duidelijk is evenwel dat BN hier niet afwijkend op scoort. ‘Theory of Mind’ wordt ook wel gemeten met de picture story test, waarbij BN enkele emotioneel getinte plaatjes op de juiste volgorde diende te leggen en er een zinnig verhaaltje bij diende te vertellen. Dit is door M. Hensen en B. de Gelder van de universiteit van Tilburg getest. BN had totaal geen moeite met deze taak en presteerde volkomen normaal.

3.3 Conclusie patiënt BN
Uit de verschillende tests die bij BN zijn afgenomen, kan het volgende afgeleid worden. Het meest opvallend is de slechte prestatie op de tests die het benoemen van gezichtsexpressies vereisen. Hierop scoort BN vergeleken met enerzijds de normgroep en anderzijds met zijn eigen scores op soortgelijke, iets afwijkende tests erg laag. Zo behaalt BN op de matchtests, waar expressies van emoties vergeleken dienen te worden, normale scores, waar hij, als hij die expressies dient te benoemen, slecht gaat scoren. Er is geen sprake van een perceptuele stoornis bij BN, dit blijkt onder andere uit de dopjestest.
Het benoemen op zich is voor BN het probleem niet, daar hij op de Boston Benoemtest een uitstekende score behaalt (58/60). Ook met het benoemen van dingen uit het dagelijkse leven heeft BN geen moeite.
Verbaal presteert BN volkomen normaal, hij heeft bijvoorbeeld geen problemen met de Warrington voor Woorden, een verbale herkenningstest. BN kan de verschillende emoties verbaal prima uitleggen en ook scoort hij normaal op de verbale situatiestest, zodat er geen aanwijzingen zijn voor een begripsstoornis.
Op de Warrington voor Gezichten, hetgeen een non-verbale herkenningstest is, gaat BN's prestatie plots fors achteruit. Dit is interessant, omdat het hier wederom een gezichtstest betreft. Het is echter niet spectaculair, daar uit de literatuur reeds bekend is, dat deze test moeilijk is voor mensen met een rechterhemisfeer beschadiging (Kolb & Wishaw, 1990; Warrington & James, 1967). Op een voor dit onderzoek zelf gemaakte non-verbale herkenningstest zonder gezichten, de aangepaste Kimura, heeft BN geen significante stoornis voor het herkennen van stimuli. BN heeft geen moeite met herkenning, behalve bij tests met gezichten.
Mentale voorstellingen produceren, zoals in de imagery tests wordt onderzocht, levert bij BN geen problemen op bij de imagery van gezichtskenmerken van bekende personen. Op vragen over de imagery van een faciale expressie, presteerde BN echter minder goed. Dit geeft aan dat BN specifiek moeilijkheden op het gebied van gezichten ondervindt, wanneer het faciale expressies van emoties betreft. Hierop zal dan ook dieper ingegaan worden in het volgende hoofdstuk. De fouten die BN maakt wat betreft het herkennen van gezichtsexpressies zijn uitgesplitst naar emotionele expressie (Zie tabel 1; bijlage). BN maakt de minste fouten bij de expressie ‘blij’. Er is geen expressie waar BN significant meer moeite mee heeft, de fouten zijn verdeeld over de verschillende categorieën.

BN's resultaten zijn het best te belichten aan de hand van een model. Hiervoor wordt het model van Bowers en Heilman (1984) gebruikt, dat een representatie is van de systemen die het onderscheiden, het herkennen en de mentale voorstelling van emotionele gezichtsexpressies mediëren. Zie figuur 1.

Figuur 1

Model van Bowers en Heilman, dit wordt in de tekst nader besproken.

Bowers en Heilman (1984) pleiten met dit model voor het bestaan van een 'lexicon' van gezichtsuitdrukkingen. Dit lexicon zou zich in de rechterhemisfeer bevinden en is vergelijkbaar met het verbale lexicon dat zich in de linkerhersenhelft bevindt. Volgens hen bestaat dit lexicon uit prototypes van gezichtsexpressies. Deze prototypes zijn representaties in het lange termijn geheugen en zijn verbonden met enkele gebieden die de expressies betekenis geven (verbale betekenis unit en emotionele betekenis unit). Dit is weergegeven in de onderste helft van het model. In het bovenste deel wordt beschreven hoe de visuele input geanalyseerd wordt, waarna een korte termijn representatie ontstaat. Deze korte termijn representatie wordt vervolgens in de visuele buffer verder geanalyseerd, totdat er een mentale voorstelling gevormd is, die in het model met de prototypes van gezichtsexpressies (het lexicon) vergeleken kan worden. Na vergelijking en beoordeling van de betekenis-units, komt men in het model uiteindelijk tot een eindoordeel betreffende de visuele input. Een eindoordeel met informatie over zowel de verbale, de visuele alsook de gevoelsbetekenis van het getoonde gezicht.
Aan de hand van een verbroken of beschadigde connectie in dit model kunnen nu makkelijk pathologieën worden onderscheiden.
Als bijvoorbeeld de connectie tussen het lexicon en de emotionele betekenis-unit beschadigd zou zijn, dan zou de patiënt de emotionele betekenis van een gezichtsexpressie niet kunnen begrijpen. Is het lexicon beschadigd, dan zien we een agnosie voor emotionele gezichtsexpressies. In dit geval zou de patiënt moeite hebben met het benoemen, matchen, onderscheiden en sorteren van emotionele gezichtsexpressies, omdat de prototypes van de expressies beschadigd zijn. Het lexicon is niet meer beschikbaar voor de patiënt. Het spreekt voor zich dat vergelijking met de twee betekenis-units in deze situatie ook onmogelijk is.
Is de connectie tussen het lexicon en de verbale betekenis-unit beschadigd, dan spreekt men van een anomie voor emotionele gezichtsexpressies en kan de patiënt de expressies wel onderling onderscheiden, maar heeft moeite met het benoemen van de gezichtsexpressies of met het aanwijzen van genoemde prototypen, zoals de opdracht: "Wijs nu het boze gezicht aan".
Dit laatste lijkt bij BN het geval te zijn. Een anomie voor emotionele gezichtsexpressies. Met het aanspreken van de verbale betekenis-unit heeft BN namelijk veel moeite. Dit blijkt uit diverse tests, zoals onder andere imagery van emotionele gezichtsexpressies en het benoemen en sorteren van emotionele gezichtsexpressies op verbaal label. Er is geen sprake van een agnosie voor emotionele gezichtsexpressies, want als BN een agnosie zou hebben, zou hij ook niet kunnen matchen, dat wil zeggen het bij elkaar zoeken van twee verschillende gezichten met dezelfde emotionele expressie. Uit de tests blijkt dat hij dit wel kan.
Bowers en Heilman maken met hun model geen onderscheid tussen de verschillende prototypes van gezichtsexpressies. Er is bij BN geen reden om dit onderscheid te maken, daar BN fouten maakt, verdeeld over alle verschillende gezichtsexpressies. Later, bij de beschrijving van de patiënt MB zal er wel reden zijn om te twijfelen aan het bestaan van een algemeen lexicon dat alle verschillende expressies bevat.

MB is ten tijde van dit onderzoek (1997) 43 jaar oud. In oktober 1992 heeft zij een herpes simplex encefalitis gehad. Sindsdien heeft zij last van epileptische aanvallen, hoewel deze steeds minder frequent optreden. Bij deze aanvallen had mevrouw visuele visioenen, zij zag onder meer aura’s van gezichten van onbekenden. Er zijn twee MR-scans gemaakt, in november 1992 en in juli 1993, waarvan enkele gegevens beschikbaar zijn. De MR-scans zijn gemaakt in het Scheperziekenhuis te Emmen. Hieruit het volgende. November 1992: “…Vreemd beeld, een verhoogde activiteit in de uncus van de lobus temporalis bdz. En verder langs de hippocampus, naar achteren lopend”. Juli 1993: “…Geen afwijkingen van betekenis werden gevonden. Slechts een minimale beschadiging aan de temporaalhoorn. Een duidelijke verbetering in verband met vorige onderzoeken”.
De behandelend neuroloog van het AZG concludeerde aan de hand van een eerder gemaakte CT-scan dat er sprake was van een minimale beschadiging aan de amygdala. Op de meest recente CT-scan uit 1997 zijn geen beschadigingen meer zichtbaar.
Tevens is er bij MB een psychologisch onderzoek afgenomen, in mei 1992 in revalidatiecentrum ‘het Roessingh’, waaruit enkele gegevens zullen worden gebruikt. Na de herpes simplex encefalitis is er sprake van ernstige antero- en retrograde amnesie. Zowel bijna alle herinneringen vanaf zeventien jaar voor haar ziekte, alsook de meeste herinneringen erna zijn verdwenen. Met het opslaan van nieuwe informatie heeft MB ook extreem veel moeite. Ze vermeldt zich af en toe losse flarden te herinneren en haar toestand noemt ze die van iemand die droomt, vrijwel geen normaal chronologisch verloop. Ook is er sprake van oriëntatiestoornissen bij MB. Zij verdwaalt herhaaldelijk en kan bijvoorbeeld geen goede beschrijvingen geven van het huis waarin zij ongeveer acht jaar woont. Wel vertelt ze nog steeds, in momenten van ‘vergeetachtigheid’, per ongeluk terug te gaan naar het huis waarin ze zeventien jaar geleden woonde. Hoewel MB tijdens haar revalidatieperiode op het Roessingh veel heeft aangeleerd, waaronder diverse geheugen- en andere strategieën zoals bijvoorbeeld het hanteren van een agenda of het wandelen in een vreemde omgeving (steeds een stapje achterblijven bij de persoon die de weg weet), heeft zij nog steeds heel veel moeite met de gevolgen van haar ziekte. Ze vertelt dat ze mensen niet meer (her)kent, gesprekken niet altijd kan volgen en snel moe is. MB moet 70 procent van de dag rusten, anders wordt zij te moe en kan ze niet meer functioneren. MB vindt het interessant en nuttig om met het onderzoek mee te doen. De testjes vindt zij veelal leuk om te doen, soms vindt zij ze (te) moeilijk, waardoor zij snel vermoeid raakt. Uit het psychologisch onderzoek, verricht op het Roessingh, komt het volgende naar voren. Op de GIT scoort ze een IQ van 121, dit is ruim bovengemiddeld. Op een verbale geheugentaak (15WT) scoort MB op een zwak niveau (deciel 1). “Op de Warrington test, waar 50 gezichten uit 50 gezichtenparen herkend moeten worden presteert MB met een score van 35 eveneens op een zwak niveau. De Benton test, waarbij eenvoudige figuren uit het geheugen nagetekend moeten worden, krijgt wat betreft het aantal goede antwoorden het predikaat twijfelachtig, maar wat betreft de fouten is er geen indicatie voor geheugenstoornissen. Het uit het geheugen reproduceren van de complexe figuur van Rey is van een iets benedengemiddeld, doch niet afwijkend niveau. Aandacht, reactievermogen en motoriek zijn allen van een gemiddeld tot goed niveau. Ook de ruimtelijke constructie- en oriëntatietests zijn allen van een gemiddeld tot zeer goed niveau”, aldus het psychologisch testrapport. MB is gedurende het in deze scriptie beschreven onderzoek enkele malen bij haar thuis bezocht, waar steeds enkele tests werden afgenomen, in een voldoende verlichte, stille ruimte.

5.1 Testverslag
5.1.1 Herkenning van gezichten
Op de Benton Face Recognition Test behaalde MB een score van 46, hetgeen gemiddeld is, ten opzichte van de bij die test behorende normen.
Op de bekende personen forced choice taak scoorde MB 40 uit 40 goed. Dit is een zeer hoge score, zeker indien rekening wordt gehouden met MB’s amnesie. Ook wist ze bij elke foto de juiste naam te noemen. De bekende personen op de foto’s zijn bekenden uit de media gedurende de laatste zestig jaar (van Adolf Hitler tot Henny Huisman). MB verklaarde haar goede resultaat met het feit dat ze erg veel televisie kijkt, zo’n twaalf uur per etmaal. Andere bezigheden vermoeien haar teveel. Herkennen van gezichten is geen probleem voor deze vrouw.

5.1.2 Herkenning van gezichtsexpressies
Op de 18 foto’s test, waarbij een foto met een emotionele expressie gematcht diende te worden, met de keuze uit vier andere foto’s, scoorde MB 16 uit 18 goed.
De 24 foto’s test, waarbij steeds de foto benoemd diende te worden, met keuze uit de zes namen van expressies, werd met 19/24 niet slecht gescoord. Uitgesplitst naar expressie echter valt op dat MB alleen fouten maakt bij één bepaalde expressie, namelijk angst. Van de vier angstfoto’s in deze test heeft MB er geen enkele goed gescoord. Indien de 24 foto’s benoemd worden met als keuze de situatie-omschrijvingen in plaats van de namen als label behaalt MB 21 van de 24. Uitgesplitst naar expressie zijn de expressies waar de fouten vallen ‘verbaasd‘ (2 van 4 fout) en ‘angst’ (1 fout uit 4). De andere worden foutloos gescoord.
Omdat het aantal foto’s niet genoeg is om eventuele consistenties aangaande eventuele stoornissen per expressie te kunnen testen, is er gebruik gemaakt van de eerder beschreven 60 foto’s van Ekman en Friesen (1976). Bij het benoemen van de 60 foto’s met de namen van de expressies als keuzemogelijkheid, scoorde MB 52 uit 60 goed. De meeste fouten maakte ze wederom bij angst (6/10 fout), gevolgd door verbaasd (2/10 fout). De rest werd foutloos gescoord. In de controlegroep van Andy Young uit 1996 (n=147) werd de emotionele gezichtsexpressie ‘angst’ in 89,5% van de gevallen juist benoemd; de gezichtsuitdrukking ‘verbaasd’ werd in 90,7% van de gevallen juist benoemd). Opvallend bij MB was dat tijdens het testen alles vlot verliep, totdat er een angstfoto moet worden gescoord. Hier moest MB telkens erg lang over nadenken en zelfs dan gaf ze vaak een fout antwoord.
Opmerkelijk was dat MB een enigszins afwijkende strategie gebruikte om dit op te lossen. Ze heeft namelijk een aantal strategieën aangeleerd in het revalidatiecentrum, waaronder afstrepen. Ze bekijkt bij alle labels welke het niet is. Degene die overblijft wijst ze vervolgens aan.
MB heeft de 60 foto’s ook gesorteerd op verbaal label, de zes namen van expressies lagen op tafel en MB diende elke foto één voor één bij het juiste label te leggen, waarna ze uit zicht werden gelegd en de volgende moest worden neergelegd. Hierbij maakte MB slechts drie van de 60 items fout. Deze fouten betreffen allen de emotionele expressie angst. Opvallend was weer het lange twijfelen bij elke angstfoto, terwijl de rest erg vlot ging.
Tevens werden dezelfde 60 foto’s gebruikt voor de volgende test. Van elk individu bestaan steeds 6 verschillende expressies, dus 10 individuen met elk 6 verschillende expressies. Nu werden telkens tegelijkertijd de zes foto’s van hetzelfde individu getoond, met daarbij de vraag ‘welke is boos?’, ‘welke is blij?’ etc. De patiënt diende hier aan te wijzen welke expressie aan de juiste eis voldeed. De vragen werden in willekeurige volgorde gesteld en ook de foto’s werden steeds door elkaar gelegd. Dit deed MB opmerken dat het gemeen was, “want nu moet ik steeds opnieuw nadenken en kan ik niet wegstrepen”, een favoriete strategie. Nadat alle zes aan bod waren geweest, werden de foto’s opzij gelegd en kreeg MB een volgende set foto’s van een ander individu te beoordelen.
De resultaten:
Vier fouten van de zestig, welke allen met angst te maken hebben. Bij ‘afschuw’ wees ze ‘angst’ aan (foto AT), bij ‘verdriet’ wees ze ‘angst’ aan (foto AL), bij ‘angst’ wees ze ‘boos’ aan (foto E) en bij ‘boos’ wees ze ‘angst’ aan (foto AY). De overige waren goed, zij het dat er vreselijk lang over elke keuze moest worden nagedacht en het een zeer uitputtende taak bleek. Duidelijk werd dat MB een speciale strategie volgt, namelijk het bij elke foto de niet juiste expressies wegstrepen tot er één overblijft. Nu moest ze dit bij elke aanbieding opnieuw doen en werkte de strategie niet zo goed. De taak vermoeide MB dan ook zeer en zij was niet meer in staat verder te gaan met testen.
Een controletaak voor de 60 foto’s op naam sorteren, is de 60 foto’s sorteren op expressiefoto. Hier worden de zes oefenfoto’s (waarop één individu en zes verschillende expressies: angst, verdriet, afschuw, blij, verbaasd, boos) overzichtelijk voor MB neergelegd. Vervolgens worden één voor één achtereenvolgend de 60 foto’s getoond, die ze bij de expressie dient te leggen waarvan zij vindt dat die het meeste past bij de expressie op de getoonde foto. Deze wordt dan, niet zichtbaar voor MB weggelegd en de volgende foto wordt getoond. Dit is te vergelijken met de 18 foto’s matchtest. MB scoort 58 van de 60 goed, een angstfoto wordt bij blij gelegd en een verdrietfoto bij angst.
Het is opvallend dat MB bij elke test bijna alleen de angstfoto’s verkeerd scoort. Tevens valt de extreem lange aarzeling op bij MB, als ze een angstfoto moet benoemen vergeleken met de andere foto’s van gezichtsexpressies. Desgevraagd verklaarde MB hier niets van gemerkt te hebben, dit is echter niet vreemd, gezien haar ernstige vorm van amnesie, zij kan (bijna) geen nieuwe informatie in haar lange termijn geheugen opnemen. MB lijkt een zeer specifieke vorm te hebben van gestoorde herkenning van gezichtsexpressies.
Als laatste is bij MB nog een test afgenomen met de reeds besproken 24 foto’s en zes bij deze test behorende oefenfoto’s. Zij kreeg één voor één de 30 foto’s te zien, met de opdracht de expressie te benoemen die het gezicht vertoonde. Hierbij kreeg zij geen cues aangereikt, het diende puur ‘uit het hoofd’ te gebeuren. Deze test ging erg vlot, ze noemde niet alleen de expressies goed en snel, ze gebruikte ook nog eens de juiste benamingen voor de expressies. Er was slechts één uitzondering. Telkens wanneer MB een foto diende te beoordelen waarop de expressie angst vertoond werd, volgde er een lange aarzeling, waarna ze meestal foutief antwoordde (4 uit 5 fout). Toen na de test deze angstfoto’s nog eens getoond werden met daarbij de vraag een omschrijving te geven, gaf ze ook hier onjuiste beschrijvingen. In tabel 3 een overzicht van MB’s keuzes en antwoorden.

Foto van angst-expressie nummer:	Spontaan antwoord MB	Reactie MB bij navraag over foto
F (voorbeeld)	(duurt zeer lang): boos	In de buurt, jongens voetballen, in zijn tuin. "En nu zal ik ze!" Dit is geen man die gauw bang is.
4	(duurt zeer lang): "Even een woord voor vinden, doe maar afschuw".	Paniek, deze meneer probeert bij andere mensen in zijn omgeving een gevoel los te kweken dat ‘ie zielig is. Zoiets van: "Dat overkomt mij weer".
11	(duurt zeer lang): boos	Heel boos, op zichzelf, in de winkel. Hij staat bij de kassa en merkt dan dat er weer geld uit zijn portemonnee is gehaald zonder dat hij het wist.
13	(snel!): angst	-
15	(duurt zeer lang): verbaasd	Ergens van geschrokken, verdrietig, niet boos.Je zou een arm om zijn schouder willen leggen van toe maar. Ziet iets met kindje gebeuren. Kan zelf niet reageren. Samengevat ‘paniekerig’.

5.1.3 Situaties
Op de ‘situaties’ tests scoort MB zowel op de verbale variant als op de visuele variant 22 uit 24 goed, precies zoals de controlegroep. Beide malen is er een fout bij afschuw en bij verbaasd. Weer is opvallend dat MB bij de visuele versie een aangeleerde strategie vertoont waarin ze de onjuiste antwoorden eerst ‘wegstreept’.

5.1.4 Imagery
Op de imagery, het inbeelden van een expressie en er vervolgens vragen over beantwoorden volgens de FACS-gegevens van Ekman en Friesen (1976), scoorde MB 31 uit 36 goed. Dit is geen opvallende score. De fouten zijn verdeeld over de diverse categorieën.

5.1.5.  Blikrichting
In het onderzoek bij MB is de blikrichting niet onderzocht. Daar MB specifiek bij de emotionele expressie ‘angst’ zulke opvallende stoornissen vertoonde, is hierop in dit onderzoek de nadruk gelegd. Om deze reden, alsook de reden dat MB snel vermoeid raakte van het testen, is afgezien van het afnemen van tests op het gebied van blikrichting.
 
 

5.2 Conclusie MB
Er is een sterke overeenkomst tussen de testresultaten van deze vrouw en die van de eerder besproken BN. Het meest opvallende verschil is dat MB alleen bij de gezichtsexpressie angst een gestoord beeld vertoont, specifieker dan bij BN, die bij het benoemen op alle expressies lager scoort dan de controlegroep. MB vertoont opmerkelijke testresultaten. MB scoort op alle bij haar afgenomen tests normaal tot zeer goed, behalve wanneer de emotionele expressie 'angst' wordt getest, dan wordt ze traag, onzeker en geeft ze onjuiste antwoorden. De vragen die MB goed beantwoordt en de emotionele gezichtsexpressie angst betreffen, lijken op een bijzondere manier tot stand te komen, anders dan de andere expressies. MB gebruikt hier de in het revalidatiecentrum aangeleerde strategie van 'wegstrepen'. Hierdoor blijft er na herkenning van alle expressies welke het niet zijn een over, die ze vervolgens als angst aanwijst.
Het lijkt erop dat we bij MB te maken hebben met een zeer categoriespecifiek defect. Het begrip van angst is ongestoord, echter wanneer MB wordt geconfronteerd met een afbeelding van de emotionele gezichtsexpressie angst, is de terugval enorm. Het benoemen op zich is ook bij MB ongestoord, dit blijkt alleen al uit het feit dat ze de overige expressies volkomen juist weet te benoemen. Uit de tests blijkt ook dat MB met herkenning van gezichten, evenals op de Benton Recognition test geen afwijking laat zien. Het begrip angst is in verschillende gesprekken met MB ter sprake gekomen en hier zijn haar antwoorden heel normaal te noemen, zo wist zij situaties te beschrijven waarin ze erg bang was geweest of zou zijn. Ook uit de test "Situaties verbaal' blijkt dat MB geen moeite heeft met het begrip angst. Ze scoorde 22/24, evenals de controlegroep.
Terugkijkend naar het model van Bowers en Heilman (1984) kan gezegd worden dat er bij MB sprake is van een anomie voor de emotionele gezichtsexpressie angst. Het lijkt erop dat in het model in het lexicon het prototype angst onderscheiden dient te worden van de rest van het lexicon. In de discussie zal op deze vraag nader ingegaan worden.
Hoewel er, na bestudering van de testresultaten, sprake van een anomie lijkt te zijn, is er mogelijk toch sprake van een meer omvattende stoornis, agnosie van de emotionele gezichtsexpressie angst, die door MB's strategie gecamoufleerd wordt. Dit zou betekenen dat MB tevens moeite zou hebben met het matchen van de emotionele gezichtsexpressie angst. De prestaties op de matchtests zijn echter niet significant gestoord. Dit zou dan te verklaren zijn vanuit MB's favoriete wegstreepmethode, waarbij de herkenbare expressies weggestreept worden om op deze wijze de foto met de emotionele gezichtsexpressie angst over te houden. Vanuit deze redenatie is ook te verklaren waarom, zodra er een foto te scoren was die de emotionele gezichtsexpressie angst betrof, het tempo enorm omlaag ging. Als men deze verklaring volgt zou het prototype van angst geheel gestoord zijn, niet alleen de verbinding met de verbale betekenis-unit, zoals bij anomie het geval zou zijn.

Zoals genoemd in de inleiding is er bij mensen weinig onderzoek gedaan naar de herkenning van emotionele gezichtsexpressies en naar stoornissen hiervan na een hersenbeschadiging. Het is gebleken dat de rechterhemisfeer een grote rol speelt, zowel op het terrein van gezichtsherkenning alsook voor emoties. In deze scriptie zijn twee patiënten beschreven die beide uitvoerig getest zijn op het gebied van emotionele gezichtsexpressies. Getracht is aan de hand van het model van Bowers en Heilman (1984) de stoornissen van zowel BN als MB te verklaren. Gevonden werd dat beide moeite hadden op het gebied van herkenning van emotionele gezichtsexpressies, met het verschil dat bij MB de stoornis specifiek van toepassing is op de emotionele gezichtsexpressie angst.
Angst heeft in de literatuur een aparte status. Dit komt naar voren in het reeds eerder besproken Kluver-Bucy syndroom, waarbij na verwijdering van de amygdala bij aapjes, de aapjes geheel ongevoelig lijken te worden voor angst (Aggleton, 1992). In eerste instantie werd ook bij MB een amygdala-laesie vermoed, echter na een jaar is op de diverse hersenscans niets meer terug te vinden van enig hersenletsel, ofschoon MB's testresultaten anders doen vermoeden. Helaas is er bij MB geen PET-onderzoek uitgevoerd, waarop misschien wel eventuele restlaesies zichtbaar zouden zijn geworden. Wellicht is het een idee om dit in de toekomst nog te laten plaatsvinden, om een beter zicht te kunnen krijgen op de eventuele lokalisatie van MB's problematiek.
Wat betreft de lokalisatie van de stoornissen van BN, komt het gevonden beeld van een rechtsparietotemporale laesie en een anomie voor emotionele gezichtsexpressies sterk overeen met de eerder gevonden relatie tussen rechterhemisfeerlaesies en stoornissen in de herkenning van emotionele gezichtsexpressies zoals bijvoorbeeld in onderzoek van Rapcsak et al. (1989, 1993) en onderzoek van Young et al. (1993).
De vraag rijst, gezien de bevindingen, of de voorstelling zoals in het model van Bowers en Heilman (1984) wel helemaal juist is. In het model wordt gesuggereerd dat er een lexicon bestaat met prototypes voor gezichtsexpressies. Uit de gegevens van MB is echter de stelling te verdedigen dat er meerdere lexicons zijn, een lexicon per gezichtsexpressie. In de literatuur is er een lang debat gaande omtrent deze kwestie, waarin wordt gediscussieerd over de vraag of gezichtsexpressies weer te geven zijn als variërend langs dimensies of dat ze aparte categorieën vormen (Calder, Young et al., 1996). Calder & Young stellen voor dat de dimensionale benadering niet houdbaar is, met casestudies vinden ze resultaten die niet met behulp van de dimensionale modellen te verklaren zijn. Ook de onderzoeksresultaten van MB wijzen in deze richting. Zij heeft namelijk specifiek problemen met de emotionele expressie angst. Dit kan vanuit een dimensionaal model niet verklaard worden, omdat er in zo’n model geen sprake kan zijn van een specifieke stoornis in een enkele gezichtsexpressie zonder dat er stoornissen optreden in andere emotionele gezichtsexpressies. Bij MB is dit echter wel het geval, zij heeft alleen maar problemen met de emotionele expressie angst. Vanuit een categorieel model is MB's stoornis beter te verklaren. In dit geval zou specifiek de categorie angst gestoord zijn, waardoor MB moeilijkheden heeft met de emotionele expressie angst. Het zou mogelijk kunnen zijn dat angst een speciaal geval is, en de andere emotionele gezichtsexpressies nog steeds ingedeeld zouden kunnen worden in een dimensionaal model. Calder en Young (1997) spreken dit tegen en bevestigen nog eens dat er van dimensies eigenlijk geen sprake kan zijn bij gezichtsexpressies, in hun onderzoek spreken alle resultaten het bestaan van zulke dimensies tegen. Zij hebben alle mogelijke combinaties van emotionele gezichtsexpressies getest en uit geen enkele combinatie komt evidentie naar voren voor een tweedimensionaal model.  De dimensies, zoals we die bij bijvoorbeeld kleuren kunnen onderscheiden, zijn niet van toepassing op het gebied van gezichtsexpressies.
Gezichtsexpressies kunnen het best gezien worden als categorieën, liggend in een multidimensionale perceptuele ruimte. Emotionele gezichtsexpressies die tussen de diverse prototypes in liggen, worden perceptueel ingedeeld bij dat prototype waar ze het dichtst bij liggen, aan de hand van de individuele kenmerken van dat prototype. In het besproken onderzoek van Calder en Young (1997) wordt gebruik gemaakt van zogenaamde gemorfde (door de computer vervormde) foto's, die in het continuüm liggen tussen twee emotionele gezichtsexpressies. De reactietijden op de foto's die dichter bij een prototype liggen, zijn veel lager dan die op de foto's die midden tussen twee prototypes in liggen. Het is dus makkelijker om een foto in te delen bij een prototype als deze er veel overeenkomsten mee vertoont. In feite is dit niets nieuws, dit geldt voor de meeste andere vormen van perceptuele categorisatie.
MB lijkt gestoord te zijn in de categorie angst, waardoor ze de foto's van de emotionele expressie angst niet bij het juiste prototype kan plaatsen. In het model van Bowers en Heilman (1984) zou dan ook, in het licht van deze vindingen, het lexicon met prototypes van emotionele gezichtsexpressies, onderverdeeld kunnen worden in meerdere lexicons, elk een expressie vertegenwoordigend, die elk beschadigd kunnen worden. Het lijkt erop dat sommige prototypes echter kwetsbaarder zijn dan andere, daar in de meeste gevallen ‘angst’ de moeilijkste blijkt te zijn en ‘blij’ de minst moeilijke emotionele gezichtsexpressie, ook bij 'normalen' (Ekman & Friesen, 1976; Mazurski & Bond, 1993). Deze verschillen zijn crosscultureel (Biehl et al., 1997). BN’s scores op de diverse expressies, namelijk relatief veel fouten bij angst en weinig bij blij, kunnen zo verklaard worden.
Na bestudering van deze twee uitgebreide casestudies, blijkt dat er veel verschillen bestaan tussen MB en BN. Zo werd gevonden dat BN specifiek moeilijkheden op het gebied van gezichten ondervindt wanneer het gezichtsexpressies van emoties betreft. De moeilijkheden doen zich bij hem voor zonder onderscheid per expressie. Bij MB daarentegen werd een categoriespecifiek defect gevonden. Zij presteert bijna foutloos bij elke emotionele gezichtsexpressie, behalve wanneer het de emotie ‘angst’ betreft. In het hier beschreven onderzoek werd ten gevolge van de verschillende bevindingen een mogelijke aanpassing voorgesteld aan het gehanteerde model van Bowers en Heilman. Op deze wijze kunnen op het complexe terrein van de herkenning van emotionele gezichtsexpressies betere modellen ontwikkeld worden, die zo leiden tot een beter begrip van deze belangrijke sociale vaardigheid.

Adolphs, R., Tranel, D., Damasio, H., & Damasio, A. (1994) Impaired recognition of emotion in facial expressions following bilateral damage to the human amygdala. Nature, 372, 669-672.

Adolphs, R., Tranel, D., Damasio, H., & Damasio, A.R. (1995) Fear and the human amygdala. Journal of Neuroscience, 15, 5879-5891.

Aggleton, J.P. (1992) The Amygdala: Neurobiological Aspects of Emotion, Memory, and Mental Disfunction. New York: Wiley-Liss.

Baron-Cohen, S., (1995) Mindblindness. An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge, Massachusetts: The MIT Press.

Benton, A.L., Hamsher, K de S., Varney, N.R. & Spreen, O. (1983) Contributions to Neuropsychological Asessmant, A Clinical Manual. New York: Oxford University Press.

Biehl, M., Matsumoto, D., Ekman, P., Hearn, V., Heider, K., Kudoh, T. & Ton, V. (1997) Matsumoto and Ekman’s Japanese and Caucasian facial expressions of emotion (JACFEE): reliability data and cross-national differences. Journal of Nonverbal Behavior , 21(1), 3-21.

Bowers, D. & Heilman, K. M. (1984)  Dissociation between the processing of affective and nonaffective faces: a case study. Journal of Clinical Neuropsychology, 6, 367-379.

Bowers, D., Blonder, L.X., Feinberg, T., & Heilman, K.M. (1991) Differential impact of right and left hemisphere lesions on facial emotion and object imagery. Brain, 114, 2593-2609.

Bruce, V., & Young, A. (1986) Understanding face recognition. Britisch Journal of Psychology, 77, 305-327.

Calder, A.J., Young, A.W., Rowland, D, Perrett, D.I., Hodges, J.R., & Etcoff, N.L. (1996) Facial emotion recognition after bilateral amygdala damage: differentially severe impairment of fear. Cognitive Neuropsychology, 13, 699-745.

Ekman, P. (1972) Universals and cultural differences in facial expressions of emotion. In J.K. Cole (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation, 1971 (pp. 207-283). Lincoln, NB: University Of Nebraska Press.

Ekman, P. & Friesen, W.V. (1971) Constants across cultures in the face and emotion. J.Pers. Soc. Psychol. 17, 124-129.

Ekman, P. Friesen, W.V., & Ellsworth, P. (1972) Emotions in the Human Face: Guidelines for Research and an Integration of Findings. New York: Pergamon Press.

Ekman, P., & Friesen, W.V. (1976) Pictures of Facial Affect. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

Etcoff, N.L. (1986) The neuropsychology of emotional expression. In G. Goldstein & R.E. Tarter (Eds.), Advances in Clinical Neuropsychology, 3 (pp.127-179). New York, N.Y.: Plenum Press.

Farah, M., Hammond, K.H., Mehta, Z., & Ratcliff, G. (1989) Category-specificity and modality-specificity in semantic memory. Neuropsychologia, 27, 193-200.

Hensen, M (1997) Crossmodal influence in the perception of face and voice expressions with a right-hemispheric brain damaged patient: a case study. Afstudeerscriptie,  Katholieke Universiteit Brabant.

Kaplan, E., Goodglass, H., & Weintraub, S. (1983) The Boston Naming Test. Philadelphia: Lea & Febiger.

Kimura, D. (1963) Right temporal-lobe damage: Perception of unfamiliar stimuli after damage. Archives of Neurology 8, 264-271.

Kolb, B. & Whishaw, I.Q. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, 3rd Edition. New York: W.H. Freeman and Company.

Loring D.W., Marin R.C., Meador K.S. (1990) Psychometric construction of the
Rey-Osterreith complex figure. Archives of Clinical Neuropsychology, 5, 1-14.

Mandall, M.K., Tandon, S.C., & Asthana, H.S. (1991) Right brain damage impairs recognition of negative emotions. Cortex, 27, 247-253.

Mazurski, E.J. & Bond, W.B. (1993) A new series of slides depicting facial expressions of affect: a comparison with the pictures of facial affect series. Australian Journal of Psychology, 45(1), 41-47.

Mehta, Z., Newcombe, F., & Haan, E. de (1992) Selective loss of imagery in a case of visual agnosia. Neuropsychologia, 30, 645-655.

Milner, B. (1972) Disorders of learning and memory after temporal lobe lesions in man.  Clinical Neurosurgery, 19, 421-446.

Rapscak, S. Z., Kaszniak, A.W. & Rubens, A.B. (1989) Anomia for facial expressions: evidence for a category specific visual-verbal disconnection syndrome. Neuropsychologia, 27, 1031-1041.

Rapcsak, S.Z., Comer, J.F., & Rubens, A.B. (1993) Anomia for facial expressions: Neuropsychological mechanisms and anatomical correlates. Brain and Language, 45, 233-252.

Stone, V.E., Ninenson, L., Eliassen, J.C., & Gazzaniga, M.S. (1996) Left Hemisphere representations of emotional facial expressions. Neuropsychologia, 34-1, 23-29.

Warrington, E.K. & James, M. (1967) An experimental investigation of facial recognition in patients with unilateral cerebral lesions. Cortex, 3, 317-326.

Warrington , E.K. (1984) Recognition Memory Test. Nfer-Nelson Publishing Company, Windsor.

Young, A.W., Newcombe, F., Haan, E. H. F. de, Small, M., & Hay, D.C. (1993) Face perception after brain injury: selective impairments affecting identity and expression. Brain, 116, 941-959.

Young, A.W., Aggleton, J.P., Hellawell, D.J., Johnson, M., Broks, P., & Hanley, J.R. (1995) Face processing impairments after amygdalotomy. Brain, 118, 15-24.

Young, A.W., Hellawell, D.J., Wal, C. van de, & Johnson, M. (1996) Facial expression processing after amgdalotomy. Neuropsychologia, 34, 31-39.
 

BIJLAGE
Herkenning van gezichtsexpressies, gegevens van BN, uitgesplitst naar emotionele expressie.

Tabel. In rij 1: aantal trials in test; gebruikte stimulus; taak; aantal en soort keuzemogelijkheden per foto

	Angst	verdriet	afschuw	blij	verbaasd	boos	score
60 foto benoemen, 6 verbale labels	3 angst 1 afschuw 1 verdriet 4 boos 1 verbaasd	2 verdriet 2 boos 2 angstig 3 verbaasd 1 blij	8 afschuw 1 verdriet 1 verbaasd	10 blij	8 verbaasd 2 angst	6 boos 3 verdriet 1 verbaasd	37/60
60 foto sorteren, 6 verbale labels	5 angst 2 blij 3 verbaasd	5 verdriet 4 boos 1 blij	9 afschuw 1 boos	9 blij 1 boos	2 verbaasd 6 angst 2 blij	4 boos 2 afschuw 2 verbaasd 1 blij 1 angst	34/60
24 foto benoemen, 6 verbale situaties	3 angst 1 boos	2 verdriet 2 boos	2 afschuw 1 boos 1 verbaasd	4 blij	1 verbaasd 2 blij 1 angst	1 verrast 2 afschuw 1 verdriet	13/24
24 foto benoemen, 6 verbale labels #1	2 angst 2 verbaasd	2 verdriet 2 boos	4 afschuw	3 blij 1 verbaasd	3 verbaasd 1 blij	3 boos 1 angst	17/24
24 foto benoemen, 6 verbale labels #2	0 angst 2 boos 1 afschuw 1 verdriet	3 verdriet 1 angst	2 afschuw 2 droevig	4 blij	2 verbaasd 1 droevig 1 boos	2 boos 1 droevig 1 verbaasd	13/24
18 foto benoemen, 4 verbale labels	3 angst	1 verdriet 2 afschuw	2 afschuw 1 boos	3 blij	2 verbaasd 1 droevig	1 boos 1 droevig 1 angst	12/18
18 verbaal label matchen, 4 foto’s	3 angst	1 verdriet 1 angst 1 afschuw	2 afschuw 1 droevig	3 blij	3 verbaasd	2 boos 1 droevig	14/18
18 foto matchen, 4 foto’s #1	2 angst 1 boos	3 verdriet	2 afschuw 1 blij	3 blij	3 verbaasd	3 boos	16/18
18 foto matchen, 4 foto’s #2	1 angst 1 blij 1 afschuw	3 verdriet	3 afschuw	3 blij	2 verbaasd 1 afschuw	3 boos	15/18
Situaties verbaaltest	4 angst	3 verdriet 1 boos	4 afschuw	3 blij 1 verrast	4 verbaasd	4 boos	22/24
Situaties visueeltest	0 angst 2 afschuw 2 boos	1 verdriet 2 afschuw 1 boos	1 afschuw 1 angst 2 boos	4 blij	2 verbaasd 1 blij 1 verdriet	2 boos 2 angst	12/24